Akademik Veri Yönetim Sistemi
42. TPRECD Ulusal Kurultayı, İstanbul, Türkiye, 22 - 25 Ekim 2020, ss.29-30
SB-23
Serbest Radial Önkol Flebiyle Septokolumellar Rekonstrüksiyon
Emrah Kağan Yaşar, Can İlker Demir, Yusuf Alper Aytaç, Murat Şahin Alagöz
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD
Giriş: Bölgesel flep seçeneklerinin azlığı ve mikrocerrahi yöntemlerin teknik zorlukları nedeniyle literatürde kolumellar alt ünite rekonstrüksiyonu en zorlu bölge olarak tarif edilir. Serbest flep seçeneğinde uzun bir pedikül ve kolay katlanabilir ince ve esnek bir yapı bölge rekonstrüksiyonunda önemli gereksinimlerdir. Ciltle birlikte ya da cilt içermeden kaldırılabilinen, inceliği ve katlanabilirliği sayesinde bölgenin rekonstrüksiyonunda radial önkol serbest flebinin farklı dizaynları iyi sonuçlar elde edilmesini sağlayabilmektedir.
Metod: Vaka 1: 24 yaşında kadın hasta konjenital kolumellar agenesi nedenli değerlendirildi. Fizik muayenesinde kolumellar cilt, medial krural kıkırdaklar, septal kıkırdağın kaudali ve kaudal septal mukoza agenezi nedenli değerlendirildi. Yapılan nazal bölge ayrıntılı muayenesinde kıkırdak septumun 1/3 kaudalinin agenetik olduğu, anterior nasal spine`nın mevcut olduğu, bilateral soft tianguler fossalarda alt kıkırdakların sonlandığı ve bilateral medial krural kıkırdakların olmadığı, bu bölgenin cilt örtüsünün rudimenter olarak mukozaya doğru ilerlediği görüldü. Alınan hikayede henüz 7 aylıkken doğduğu, doğumda kolumellar bölgesinde disorganize bant şeklinde bir yapının olduğu ve YBÜde takip edilirken bu yapının spontan nekroz ile ortadan kalkmış olduğu öğrenildi. Septumun mevcut kısmı ve upper lateral kıkırdakların destekleri nedeniyle vestibüler açıklıkta daralma veya alar dalgalanma olmadığı ve nasal dorsumun tipe kadar stabil kalabildiği görüldü. Sagittal düzlemde yaklaşık olarak 2,5 x 5 cmlik kompleks bir defekt vardı. Operasyon öncesi sol üst ektremite Allen testinde ulnar arter dominansı izlendi ve Renkli doppler ultrasonografiyle bilateral olarak akım yönleri, akım hızları ve akım formları normal olarak değerlendirildi. Operasyonda rudimenter cilt flepleri, mukoza sınırından diseke edildi ve üstte burun tip bölgesi cilt flebine, altta kolumellolabial base bölgesine dahil edilerek korundu. Septal kıkırdak greftleri alınarak L strut oluşturuldu ve maksiller bölgeye periost tespitleri yapıldı. Sağ alar base tabanında mukozadan girilerek apertura piriformis tabanına ulaşıldı ve sağ mandibula korpusuna doğru cilt altı diseksiyon yapıldı. Sağ submandibuler cilt insizyonuyla fasiel arter ve ven ortaya konduktan sonra cilt altı diseksiyon ile pedikül için tünel oluşturuldu. Radial önkol serbest flebi izole fasya flebi olarak planlandı ve kaudal septumu rekonstrükte edecek şekilde 5 x 5 cm olarak planlanarak uygulandı. Peroperatif dönemde kolumellar bölgede pulsasyonun varlığı dahi rahatça izlendi. Mukolizasyon ve cilt epitelizasyonunun rudimenter fleplerden spontan bir şekilde olması amacıyla deri greftlemesi yapılmadı ve pomad emdirilmiş burun tamponları günlük değiştirildi. 7 günlük hospitalizasyon süresinde yakın takipleri yapıldı ve herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.
Vaka 2: 36 yaşında yabancı uyruklu erkek hastada, savaş yaralanması nedenli burun deformitesi olduğu ve daha önceden preekspande alın flebiyle burun rekonstrüksiyonu operasyonu olduğu öğrenildi. Burun dorsumundan sağ lower lateral kıkırdağa uzanan deprese skar hattının olduğu, 2/3 alt septal bölgenin mevcut olmadığı, yaklaşık 3 x 4 cmlik fistül olduğu, medial krural kıkırdakların olmadığı, kolumellar bölgede cildinin düzensiz ve yetersiz olduğu, burun boşluğuna doğru kıvrık bir şekilde katlanmış olduğu izlendi. Vaka 1deki gibi benzer hazırlıklar sonrası kostokondral kıkırdak greftleriyle L strut oluşturuldu ve RFFF fasya flebi pedikülü cilt altından tünelize edilerek sol fasiyel arter ve vene anastomoze edildi. Askı sütürler kondu ve anatomik olarak mevcut olan kolumellar cilt flebinin sefalik kısmındaki mukoza traşlandı tespitler yapıldı. Kaudal transseptal sütürler ile tespitler tamamlanması sonrası kapamalar, drenler ve burun tamponları uygulandı.
Vaka 3: 69 yaş erkek hasta, 4 yıldır var olan ve bilateral büyümeyle seyirli nasal mukozal kitlesi nedenli değerlendirildi. Yapılan FMde orta hattın solunda daha büyük payı olan ve sol nostril tabanında eriteme sebep olmuş mukozal kitle izlendi. Yapılan insizyonel biyopsisi iyi diferensiye SCC olarak raporlanan hastanın boyun USGsinde patolojik boyutlu lenf nodu izlenmedi. Genel anestezi altında geniş rezeksiyon sonrası sol modifiye radikal supraomohyoid lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Kıkırdak çatı kostokondral kıkırdak greftleriyle L strut olarak rekonstrükte edildi ve inferiorda ANSye superiorda da sefalik septal kıkırdağa tespitlendi. Sol fasiyel arter ve ven alıcı damar olarak kullanıldı. Sol üst ekstremiteden alınan kısmi cilt adalı ve kısmi adipofasyal RFFF ile defekt rekonstrüksiyonu yapıldı. Burun dorsumuna uzanan transdermal bolster sütür ile flebin marjini tespitlendi. Diğer vakalardan farklı olarak flep donör sahası için STSG kullanıldı.
Sonuçlar: Hastaların yaş ortalaması 43 idi. İki hastada RFFF dizaynı adipofasyal planlandı ve donor sahalar primer onarılırken diğer hastada dudak rekonstrüksiyonu için kısmi cilt dokusu flebe dahil edildiğinden donor saha onarımı için STSG kullanıldı. Tüm hastalarda fasiel arter ve venler alıcı damarlar olarak kullanılırken, tamamında RFFF pedikülü cilt altından tünelize edildi ve böylelikle yeni skar oluşumuna izin verilmedi. Verici ven olarak iki hastada radial arterin konkomitan venleri kullanılırken bir hastada cephalic veni de kullanıldı. Ortalama flep boyutu 5,5 x 4,3 cm idi. Kıkırdak greftleriyle L-strut oluşturulması için donor saha tercihlerinde konjenital defektli hastada septal kartilaj rezervi kullanılabilirken, diğer ikisinde kostokondral bölge kullanılmak zorunda kalındı. L strut grefti desteklemek üzere bir hastada maksiller anterior bölge tespiti yapılırken diğer iki hastada ANS mevcut olduğu için ANS kullanılabildi.
İki hastada kolumellar rudimenter cilt dokusu korunarak operasyon uygulanırken bir hastada RFFF nin kolumellar cilt adasıyla rekonstrüksiyon yapıldı. Tümör nedenli opere edilen hastada sol taraf tip 3 modifiye radikal supraomohyoid boyun diseksiyonu uygulandı. Ortalama operasyon süresi 6.6 saat idi. Operasyon sonrası tüm hastalar operasyon süreleri nedenli YBÜde takip altına alındı ve YBÜde kalma süresi ortalama olarak 16,3 saatti. Tüm hastalarda septal mukozal bölge rekonstrüksiyonu için kullanılan adipofasyal fleplerin üzerine deri grefti konmadı ve sekonder takip neticesiyle,yani mukolizasyonla, iyileşmesi beklendi. Bunun için kurumayı önlemek için günlük pomadlı tampon değişimleri uygulandı. Hospitalizasyon süreleri sırasıyla 7,6 ve 7 gün idi. Taburculuk sonrası takiplerde mukolizasyon oluşumunda herhangi bir sorunla karşılaşılmadı fakat bir hastada sağ pasajda totale yakın tıkanıklık yapan sineşi oluştu ve hasta nefes almada zorluk nedenli tekrar opere edildi. Üçüncü vakada boyun diseksiyonu materyali histopatolojik raporunda adet lenf nodu raporlanırken tamamı reaktifti ve hasta medikal onkolojik takibe alındı. Hastaların geç dönem takiplerinde herhangi bir iyileşme problemiyle karşılaşılmadı.
Tartışma: Burun bölgesi rekonstrüksiyonları içerisinde en zorlu bölge kolumellar bölgedir. Komposit dokuyla onarımdan serbest fleple onarıma kadar geniş bir onarım seçeneklerine sahiptir. Defekt büyüdükçe lokal flep seçenekleri yetersiz hale gelmektedir ve serbest flep seçenekleri gündeme gelmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kolumella, Radial Önkol Flebi, Septum