Akademik Veri Yönetim Sistemi
8.Ulusal Pediatrik Hematoloji Sempozyumu, Afyonkarahisar, Türkiye, 25 - 28 Mayıs 2022, ss.193-194, (Özet Bildiri)
GİRİŞ: Malign hiperkalsemi çocuklarda nadir görülür (%0,4-1,3). Malign hastalıklardan Ewing sarkomu, nöroblastom, rabdomyosarkom, non Hodgkin lenfoma, akut lösemi ve kronik miyeloid lösemide, çoğunlukla blastik fazlarda görülür. Klinik bulgular hiperkalsemi değerlerine göre değişir ve yaşamı tehdit eden semptomlara yol açabilir. Hastalar sıklıkla bulantı, kusma ve kabızlık ile başvururken, aritmi ve böbrek yetersizliği de görülebilir. Hiperkalseminin tedavisinde sırasıyla hidrasyon, furosemid ile zorlu diürez ve steroid verilirken, cevapsız olgularda kalsitonin, bifosfonatlar (zoledronik asit, pamidronat ve klodronat gibi) ve dializ de tedaviye eklenir.
OLGU: İki hafta önce geçirilen ateşli enfeksiyon sonrası üç gündür ani başlayan bacak ağrısı ve yürümede zorluk yakınmasıyla başvuran 39 aylık erkek hastanın fizik muayenesinde vital bulguları stabil, extremite muayenesinde eklem açıklıkları, kas gücü ve derin tendon refleksleri normalken, palpasyonla alt extremiteler ve lumbar bölgede ağrısı saptandı. Laboratuvarında lökosit 11650/mm3, mutlak nötrofil sayısı 980/mm3, hemoglobin 12,4g/L, trombosit 259.000/mm3. Biyokimyasal incelemesinde serum kalsiyum (Ca) 12,96mg/dL ve iyonize Ca 1,66 mmol/L ile yüksek olması dışında normaldi. Öyküde D-vitamini alımı yoktu. Renal ultrasonografi normaldi, kemik grafilerinde sklerotik veya litik lezyon izlenmedi. Parathormon (1,2ng/mL) ve 25 OH-D-vitamini (17,2 ng/mL) düşük bulundu. Hastaya 50-75 ml/kg/saat hidrasyon başlandı. Yirmidört saatlik hidrasyona rağmen Ca:12,78 mg/dL ve fosfor (P) 6,31mg/dL bulundu. Etyoloji açısından bakılan periferik yaymasında %3 blast görüldü. Kemik iliği aspirasyonunda kemik iliği hiperselüler, %87 dar stoplazmalı, granülsüz blast ve flow sitometrik incelemede CD10, CD19, CD79a, HLA-DR ve CD22 yüksekliği ile prekürsor B-hücreli akut lenfoblastik lösemi tanısı aldı. Uygulanan tedavinin detayı ve laboratuar seyri Tablo 1’de özetlenmiştir. İnduksiyon kemoterapisini sorunsuz tamamlayan hastanın kemik ağrıları geçti ve yürümeye başladı.
TARTIŞMA: Lösemilerde hiperkalsemi görülme sıklığı %0,1’in altındadır. Çocuklarda Ca 10.5-12mg/dL düzeyleri hafif hiperkalsemi, 14mg/dL üzeri hayatı tehdit edebilecek düzey olarak kabul edilmektedir. Malign hiperkalsemi iki temel mekanizmayla oluşmaktadır. En sık görülen PTH ve 1,25-OH vitamin-D değerlerinin düşük, tümör hücrelerinden salgılanan parathormon benzeri protein (PTHrP ) düzeylerinin yüksek olmasıyla seyreden humoral mekanizmadır. Tümör hücrelerinden PTHrP ile TNF-α, TGF-β, İnterlökin-1β ve İnterlökin-6 gibi kemik rezorbsyonunu uyaran faktörler de salgılanır. İkinci mekanizmada ise kanser hücrelerinin salgıladıkları proinflamatuar sitokinler, osteoklastların RANK ligandına bağlanarak farklılaşmalarına ve aktifleşmelerine yol açar. Aktifleşen osteoklastlar kemikte lizise yol açarak hiperkalsemiye neden olur. Çocuklarda nadir görülmekle birlikte klinikte aritmi, renal yetmezlik, asidoz, hipertansiyon gibi bulguları olabilir. Kemik invazyonu sonucu oluşan hiperkalsemide osteolitik lezyonlara bağlı patolojik kırıklar görülebilir. Tedavisinde temel amaç kalsiyumun renal klirensini artırmak ve osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe etmektir. Öncelikle serum fizyolojik ile 20cc/kg/saat’ten hidrasyon başlanır. İdrarla Ca atılımını artırmak için 2mg/kg furosemid her 4 saatte bir verilebilir. Yanıt alınamayan vakalarda bisfosfonat tedavisi verilebilir. Bisfosfonatlar kemiğin mineral komponentinin çözülmesini bloke ederken osteoklastların apoptozunu indükleyerek osteoklastik aktiviteyi azaltırlar. Bisfosfonatlara klinik yanıt genelde 12-48 saat içinde gözlenir. Serum Ca 3-7 gün içinde normale döner. Kalsitonin, osteoklastik kemik rezorbsyonunu inhibe ederken aynı zamanda idrarla kalsiyum atılımını da artırır. Kalsitonin uygulamasından sonraki birkaç saat içinde serum kalsiyumunda düşüş görülür ancak bu düşüş gelişen direnç nedeniyle bisfosfonatların aksine 1-2 gün sürer. Hastamız zorlu diürez ve steroide rağmen Ca yüksekliği gerilemeyince bifosfanatla tedavi edilmiştir. Hastada kardiyak ve renal komplikasyon görülmemiştir.
SONUÇ: Malign hiperkalsemi ile başvuran hastalarda akut lösemiler gibi malign hastalıklar ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.
ANAHTAR KELİMELER: Malign hiperkalsemi, lösemi, çocukluk çağı